职工医保门诊报销咨询

职工医保6

领导：
    我是沁阳市的职工医保，想去焦作市人民医院检查身体，请问我去焦作市人民医院门诊检查身体能不能报销？意思能不能享受门诊医保报销政策？

医保局

网友你好！
焦作市人民医院是我市职工门诊统筹定点医院，可以报销，该医院起伏标准50元，在职职工报销比例为50%，退休职工报销比例为60%。

职工门诊统筹政策具体如下：
（一）支付范围：执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及价格政策等规定。
（二）医疗机构范围：具有住院资格的定点医疗机构、乡镇卫生院和社区卫生服务中心，乡镇卫生院、社区卫生服务中心暂设定为具有住院资格的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（即开通“普通住院”服务权限），依此区分社区卫生服务站（所）。
非门诊统筹定点医疗机构和定点零售药店，统筹基金均不予支付。
（三） 起付标准：每次 50元，一天内（自然日，不跨0点）在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准，参保人员在同一家医疗机构内同一天多次消费小于起付线的，累计计算。（举例说明，参保人员同一医疗机构一天内消费（已消费均为甲类计）分别是10元、20元、30元、39元，当日累计计费用为99元，起付线为50元，49元符合统筹支付范围。）乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准，具有住院资格的其他一级定点医疗机构起付标准为50元。
（四）最高支付限额：在职职工和退休人员年度最高统筹支付限额分别为 1300元、1800元，参保人员由在职状态转为退休状态的当年统筹支付限额按退休人员待遇设置，即参保人员由在职状态转为退休状态当年享受门诊统筹最高限额为1800元。
参保人员办理基本医保在职转退休手续的，从办理次月起，调整普通门诊统筹待遇标准。当年12月办理在职转退休手续的，从次年1月享受退休人员普通门诊统筹待遇标准。
参保人员医保年度内中途参加职工医疗保险的，最高统筹支付限额仍按当年最高统筹支付限额计算（焦作市执行的是医保年度：7月1日至次年6月30日）。
普通门诊统筹年度限额仅供参保人员本人当年度使用，不能结转下一年度。
统筹支付比例：起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，在职职工按规定在三级定点医疗机构就医的支付比例为50%，按规定在二级定点医疗机构就医的支付比例为55%，按规定在社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层定点医疗机构的一级定点医疗机构就医支付比例为60%，退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点，对应依次为60%、65%、70%。
参保人员普通门诊统筹、门诊慢特病和门诊特药待遇可同时享受，就诊时应分别开具处方，分别结算。
参保人员住院治疗期间，不能同时享受门诊统筹待遇。
（五）以下情况统筹基金不予支付：未按时足额缴纳职工医保费的人员，补交欠费的，欠费期内发生的门诊费用，统筹基金不予支付；我市职工参保人员（含按规定办理异地就医备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）在定点医疗机构（含异地医疗机构）未通过医保信息系统直接结算的门诊费用，统筹基金不予支付，且职工门诊统筹不进行中心零星报销。
已纳入生育保险保障范围的门诊医疗费用（包括门诊产前检查、门诊流产、门诊计划生育手术等），不纳入职工门诊统筹报销。
沁阳市医保局咨询电话：0391-2102825